טיפולים חדשניים בדליפת שתן

 

טיפולים חדשניים בדליפת שתן

דליפת שתן – מוגדרת ככל מצב בו יש בריחת שתן באופן בלתי רצוני 
דליפת שתן – מוגדרת ככל מצב בו יש בריחת שתן באופן בלתי רצוני.

נהוג לסווג את סוגי דליפת השתן לשלוש קבוצות עיקריות:

1) דליפת שתן במאמץ- בריחת שתן בעת ביצוע פעולה פיזית מאומצת או בעת שיעול או התעטשות אשר גורמים לעלייה בלחץ התוך בטני.

2) דליפה בדחיפות- בריחת שתן המופיעה באופן פתאומי עם תחושה של דחיפות במתן שתן.

3) דליפת שתן מעורבת- תלונות המערבות בריחת שתן במאמץ עם דליפת שתן אשר מלווה בדחיפות.

שכיחות התופעה תלויה בגיל האישה, על פי מחקר אחרון שפורסם בכתב העת היוקרתי JAMA נמצא שכ- 15% מכלל הנשים סובלות מבריחת שתן באופן כללי.

תסמונת השלפוחית הרגיזה כוללת תסמינים של דחיפות עם או בלי דליפת שתן, תכיפות במתן שתן ויקיצה במהלך השינה לצורך הטלת שתן. על פי מחקר רב משתתפים שנערך בארה"ב נמצא כי כ 17% מכלל הנשים בארה"ב סובלות מתסמונת זו, סה"כ מדובר בכ- 30 מיליון נשים אמריקאיות אשר סובלות מתופעת תסמונת השלפוחית הרגיזה. כשליש מהנשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה סובלות מדלף שתן, תופעה זו ידועה בשם תסמונת רטובה לעומת שני שליש אשר סובלות מתסמונת יבשה, דהיינו ללא דלף שתן.

אחד מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תסמונת השלפוחית הרגיזה הינו גיל האישה. בעוד שכיחות התופעה בקרב נשים בגיל 25-29 הינה 15% היארעות התופעה בקרב נשים בגיל 70 ויותר מוערכת סביב 21%. מחקרים אפידמיולוגים צופים כי בשנת 2030 אחת מתוך חמש נשים תהיה בגיל 65 ומעלה ומכאן יוצא כי גם שעור ההיארעות של שלפוחית השתן הרגיזה צפויה לעלות. שלפוחית השתן הרגיזה שכיחה יותר בקרב נשים מאשר בגברים. לא ניתן לציין גורם בודד אשר גורם לתופעה.

מבין גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות התסמונת השלפוחית הרגיזה מוזכרים:גיל, הפרעות עצביות מרכזיות או פריפריות וסכרת. לפני כל התחלת טיפול יש לבצע הערכה קלינית מדוקדקת על מנת לשלול את אחד מגורמי הסיכון הללו. דליפות שתן ככלל ותסמונת השלפוחית הרגיזה בפרט גורמים לפגיעה קשה באיכות החיים. מחקרים קליניים רבים מורים כי מספר לא מבוטל של נשים אשר סובלות מתסמונת זו נמנעות מפעילויות חברתיות כגון:
טיולים, פגישה עם חברים, יציאה למסעדות ובילויים. לעיתים לא נדירות נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה נוטות להסתגר בביתן בשל החשש מאירוע של איבוד שתן בציבור.

בנוסף נמצא כי לתסמונות השלפוחית הרגיזה יש השפעה ישירה על תפקוד המיני. נשים הלוקות בתסמונת השלפוחית הרגיזה מדווחות כי קיימת ירידה בתדירות קיום יחסי מין, בחשק המיני, ובהנאה מקיום יחסי המין.
מקובל לשייך את השינויים הללו לעובדה שהנשים אלו נמצאות בחשש מתמיד של דליפת שתן בעת האקט של קיום יחסי מין.
אחת מהתלונות העיקריות של נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה היא כי יומם סובב סביב השירותים. כל יציאה מהבית כרוכה בתכנון מדוקדק של מסלול הנסיעה ולימוד של כול השירותים הציבוריים שבדרך למקרה חירום. מחקרים אשר העריכו את העלויות שכרוכות סביב הטיפול בדליפת שתן הראו כי בארה"ב התקציב אשר מנוצל לצורך טיפול זה גדול יותר מהתקציב המוקצה לטיפול במחלת סרטן השד, רחם ושחלות גם יחד. נשים בארה"ב הלוקות בדליפת שתן קשה מוציאות מכיסן יותר מ 900$ לחודש בעבור רכישה של תכשירים היגייניים ותרופות. בנוסף, התופעה גורמת לאובדן ימי עבודה, פיטורים וירידה ביכולת ההשתכרות.

באופן פרדוקסלי נמצא כי למרות שכיחותה הגבוהה של בעיית דליפת השתן באוכלוסייה הכללית רק חלק קטן מכלל הנשים פונה לרופא לצורך הערכה וטיפול. מוקבל לשער כי הסיבות העיקריות לכך הן חוסר מודעות של הציבור לאפשרויות הטיפוליות והמחשבה כי מדובר בתהליך הזדקנות נורמאלי ללא מענה טיפולי.
הכחשה ובושה של האישה לפנות לרופא מטפל או לשתף אחרים בבעיה יכולה גם למנוע מבעד מטופלת לחפש עזרה. תחום רפואת האגן נמצא בתנופה אדירה, במהלך העשור האחרון הוכנסו שיטות טיפוליות חדשניות לטיפול בדליפת שתן. לצורך ביצוע הערכה ראשונית, מומלץ לפנות לרופא גניקואורולוג או אורולוג אשר התמחה בתחום שליטה על סוגרים ושיקום רצפת האגן.
בארץ כיום קיימות מספר מרפאות רב מקצועיות של שיקום רצפת האגן בהן עובדים בשיתוף עולה רופאים גניקוארולוגים, אורולוגים, כירורגים קולורקטליים, מומחי כאב, ופיזיותרפיסטים. מרפאות אלו מוכשרות לתת מענה יעיל והערכה רב מערכתית לנשים אשר סובלות מבעיות מורכבות באגן.

הערכה קלינית הינה חיונית על מנת לאתר את סוג בעיית דליפת השתן. בדיקות עזר נוספות כגון בדיקת על קול של השלפוחית, בדיקה אורודינמית שמטרתה לאפיין את תפקוד השלפוחית ואיתר סוג הדליפה חיונית לצורך בחירת הטיפול הנכון. בעוד ניתוח הינו אחד מהטיפולים היותר שכיחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, לשלפוחית הרגיזה קיים מגוון רחב של טיפולים אשר ברובו הוא אינו כירורגי.
לרוב, מקובל להתחיל בחיזוק שרירי האגן ע"י טיפול פיזיוטרפי וביופידבק ובטיפול התנהגותי. הטיפול ההתנהגותי כולל הערכה של כמות תצרוכת הנוזלים ותדירות ריקון השלפוחית היומית. לעיתים בחלק מהמטופלות ניתן להשיג שיפור בשליטה על סוגרי השלפוחית בעזרת המלצות אודות שינוי בהרגלי תצרוכת הנוזלים ותדירות ריקון השלפוחית. טיפול התרופתי הינו טיפול שכיח, ישנם מספר רב של תכשירים שונים בשוק. בישראל כל התרופות המוצעות עובדות במנגנון זהה, חסימת קולטנים כולינרגיים המצויים בשריר השלפוחית. דרך פעילות זו, שריר השלפוחית משיג יותר הרפיה ומונע מבעד שריר השלפוחית להתכווץ בצורה בלתי רצונית.
תרופת אנטיכולינרגיות נמצאו יעילות כנגד דליפת שתן מלווה בדחיפות, טיפול בתדירות מוגברת של הטלת שתן במהלך היום והן במהלך הלילה. יעילות התרופות באופן כללי הינה כ 70%. נטילת התרופות גורמת לתופעות לוואי לא רצויות כגון: יובש בפה, עוויתות בבטן, יובש בלחמיות ולעיתים רחוקות ייתכן טשטוש ראייה. הסיבה השכיחה ביותר לכישלון הטיפול התרופתי הינו חוסר היענות לטיפול. על פי מחקר שבוצע בארה"ב נמצא כי פחות מ 30% מהמטופלות אשר החלו ליטול תרופות אנטיכולינרגיות המשיכו בטיפול התרופתי כעבור שנה, מרבית הנשים מפסיקות ליטול את הטיפול כעבור 3 חודשי טיפול. עיקר הסיבה להפסקת הטיפול הייתה תופעות הלוואי.
לאחרונה פורסמו נתונים אודות טיפולים חדשניים לנשים אשר ניסו טיפולים קודמים ללא הצלחה. הזרקת רעלן בוטליוניום ((Botox לשריר שלפוחית השתן נמצא יעיל לטיפול בתסמיני השלפוחית הרגיזה על פי מספר עבודות מארה"ב ואירופה. תוצאות הניסויים מראים על יעלות טיפולית יחסית גבוהה (60-70%).
עיקר הבעיה בטיפול זה הוא הצורך בהזרקות חוזרות אחת ל 6-9 חודשים לערך בשל פרק זמן הפעולה המוגבל של הרעלן. בנוסף, הטיפול כרוך בעלות גבוה אשר לא ממומנת ע"י מרבית קופות החולים בארץ.

טיפול נוסף אשר הוכנס לראשונה בארה"ב לפני כ 11 שנה הינו קוצב שלפוחית (נוירוסטימולטור), אשר ידוע בשמו "אינטרסטים" (Intersim/ Neurostimulation) ומיוצר ע"י חברת מדטרוניק. קוצב לשלפוחית מותווה למטופלות הלוקות בדחיפות במתן שתן עם או ללא דליפה, תכיפות במן שתן והעדר ריקון של השלפוחית אשר אינו ממקור חסימתי. השתלת הקוצב מבוצעת תחת הרדמה מקומית, מדובר בפעולה כירורגית זעירה, במהלכה מושתלת אלקטרודה דקה לאזור עצם הסקרום (העיצה) לצורך גירוי עצב סקראלי S-3)). בשלב ראשון לאחר השתלת האלקטרודה,
יעילות הקוצב נבדקת לתקופה של בין שבוע לשבועיים ע"י חיבור האלקטרודה לקוצב חיצוני. במידה והטיפול מוכח כיעיל על פי דיווח המטופל/ת, מוחלף הקוצב החיצוני בקוצב קבוע שגודלו הוא כשל קופסת גפרורים.
את הקוצב הקבוע מקובל לשתול מתחת לרקמת השומן שבאזור העכוז. יעילות הטיפול לטיפול בתסמינים של שלפוחית רגיזה הינה בשיעור של 70-80%. חשוב לציין כי השתלת קוצב אינה מוצעת כקו טיפול ראשוני, מדובר בנשים אשר ניסו בעבר טיפולים קודמים ללא הצלחה.

בחודש אוקטובר 2008 נערך בקריה הרפואית רמב"ם לראשונה כינוס אמריקאי ישראלי ראשון אודות טיפולים חדשניים לשלפוחית הרגיזה וכאבים כרוניים באגן, בכינוס נכחו מומחים בעלי שם עולמי מארה"ב אשר הציגו נתונים מרשימים אודות יעילות הטיפולים החדשניים לטיפול בשלפוחית רגיזה וכאבי אגן כרוניים.
כיום בישראל חלק מהטיפולים עדיין לא נכללים בסל הבריאות, על מנת לקדם את הנושא רופאי המרכז הרפואי רמב"ם, המרכז לאי שליטה על סוגרים, עמלים בימים אלא על רישום טיפולים אלו בסל הבריאות.
 
מאת: ד"ר ליאור לבשנטיין, גניקולוג מומחה, עם התמחות - על בגניקואורולוגיה, המרכז הרב מקצועי של שיקום רצפת האגן ושליטה על סוגרים, הקריה הרפואית רמב"ם.